Silvia Magnaldi - Specialista in Radiologia - Blog di Medicina, Attualità e Sport

FAQ

FREQUENTLY ASKED QUESTIONS (FAQ) ABOUT MR
DOMANDE FREQUENTI SULLA RM

1. Cos’è la Risonanza Magnetica e dove viene eseguita?
La Risonanza Magnetica è un’indagine diagnostica effettuata in Radiologia e basata sull’utilizzo di campi magnetici (sia statici che dinamici), attivi ad apparecchio sia spento che in funzione con il caratteristico effetto di una grossa calamita (attrazione pari a 15.000 volte il campo magnetico terrestre per un apparecchio “ad alto campo”, cioè 1.5 Tesla) sul materiale metallico ferromagnetico.

Dato l’elevatissimo numero di indagini diagnostiche effettuate nel mondo ogni giorno, il vantaggio del mancato impiego di radiazioni ionizzanti è enorme. La Risonanza magnetica ha tuttavia indicazioni precise, non risolve tutti i quesiti diagnostici ed implica, da parte dei Pazienti che vi si sottopongono, l’osservanza di alcune precauzioni.

La Risonanza Magnetica ha infatti alcune controindicazioni, tra cui la più importante e nota è la presenza, all’interno dell’organismo, di materiale ferromagnetico, che può scaldarsi fino a causare ustioni, mobilizzarsi e creare artefatti o “false immagini”, e di strumenti/apparecchi elettronici, il cui funzionamento viene azzerato.

L’elenco delle controindicazioni e precauzioni è incluso in tutti i questionari che i Pazienti firmano prima dell’esame ed è cambiato negli anni, anche per il progressivo diffondersi di materiale e strumenti che non risentono dei campi magnetici.

2. Cosa significano gli acronomi RM, RMN, RNM?
La Risonanza Magnetica è anche nota come RM, acronimo che nel corso degli anni ha perso la lettera N (indicativa di “nucleare” ed eliminata per evitare confusioni con altri esami, ad esempio quelli eseguiti in Medicina Nucleare). Sarebbe utile abituarsi ad usare l’acronimo corretto (nelle richieste, nei referti, ecc.) ed adottarlo anche nei nomenclatori e nei tariffari.
3. Si può sottoporre ad una RM del ginocchio un Paziente con un impianto non RM-compatibile in un altro distretto (es. cardiaco, cerebrale?)
Gli effetti dei campi magnetici della RM non si estrinsecano solo sull’organo da studiare ma, con diversa intensità, su tutto il corpo del Paziente e fino ad una certa distanza dalle estremità dell’apparecchio. Un impianto non compatibile in un organo a distanza dal distretto da studiare è una controindicazione all’esame.
4. I Pazienti operati per aneurisma (intracranico o in altro distretto) con innesto di clip metalliche possono sottoporsi a RM?
Se le clip metalliche sono state impiantate prima degli anni ’90 è meglio non effettuare la RM.

A partire dagli anni ’90 la maggior parte del materiale usato in chirurgia e nelle procedure interventistiche è di titanio e dunque non risente dei campi magnetici, ma, se presente nel distretto da studiare (ad esempio, clip sull’arteria cerebrale media se è necessario lo studio dell’encefalo, protesi d’anca se la RM è mirata alla ricerca di patologia prostatica o ginecologica), può essere fonte di artefatti (circolari, con l’aspetto di “buchi neri”) e rendere le immagini poco o non diagnostiche. Le dimensioni degli artefatti dipendono dalla grandezza, dal numero e dalla costituzione degli impianti. Possono dunque verificarsi situazioni in cui, pur essendo il materiale impiantato compatibile con la RM, l’esame è inutile perché l’estensione degli artefatti impedisce la diagnosi corretta.

Per specifiche indicazioni (ad esempio ricerca di infezione o mobilizzazione di una protesi d’anca) le apparecchiature di ultima generazione sono dotate di sequenze particolari, che minimizzano gli artefatti.

5. Permane valido il divieto assoluto di RM in Pazienti con pace-maker?
I Pazienti con i pace-maker impiantati prima del 2010 non possono essere sottoposti a RM, perché i campi magnetici associati al funzionamento dell’apparecchiatura possono danneggiare il pace-maker e causare lesioni interne al Paziente.

A partire dal 2011 si è assistito al progressivo diffondersi di pace-maker definiti “RM-compatibili”, che non vengono danneggiati dal campo magnetico.

Gli esami RM in Pazienti con tali pace-maker richiedono l’adozione di protocolli aziendali dedicati. Un esempio di protocollo include

  • un parere preliminare del Medico Radiologo sulla giustificazione dell’esame (va data priorità assoluta al tipo ed alla severità della patologia per cui viene richiesta la RM; non sono giustificate richieste per patologia che non mette a rischio la vita del Paziente, ad esempio RM del ginocchio per artrosi);
  • l’individuazione da parte del Medico Radiologo di un esame alternativo valido (ad esempio nel caso precedente la Tomografia Computerizzata o TC) o la constatazione dell’insostituibilità della RM (ad esempio nella patologia del midollo spinale);
  • la verifica del tipo di aritmia (ovvero del tipo di dipendenza da pace-maker del Paziente) e dell’effettiva compatibilità con la RM del pace-maker o di altro dispositivo impiantato da parte del Medico Cardiologo/Elettrofisiologo;
  • l’attivazione di una particolare modalità di funzionamento (simile ad uno stato di pausa) del pace-maker subito prima dell’esame RM;
  • la presenza del Medico Cardiolog/Elettrofisiologo nella zona del magnete durante l’esame per lo meno per i Pazienti pace-maker-dipendenti;
  • l’adozione di una tecnica di esame particolare (tipi e durata delle sequenze, durata complessiva dell’esame) da parte del Medico Radiologo; alcune sequenze devono essere programmate per durare il minimo possibile o sostituite da altre con minore potenzialità lesiva.
  • il controllo e la riprogrammazione del pace-maker o di altro dispositivo impiantabile da parte del Medico Cardiologo/Elettrofisiologo dopo l’esame RM.
6. C’è qualche rischio ad effettuare RM in Pazienti che abbiano più cateteri (endovenosi, endotracheali, ecc.)?

Un rischio (remoto ma descritto) è che si sviluppino correnti indotte (interne al Paziente e potenzialmente pericolose), per l’eccessiva vicinanza reciproca (< 5 cm) dell’estremità di più fili, cateteri o stimolatori soprattutto se dotati di piccole parti metalliche (benché singolarmente compatibili ed anche se lontani dal distretto in esame).

7. I Pazienti con porth e PIC per infusione di farmaci possono sottoporsi a RM senza alcuna precauzione?
In genere non ci sono controindicazioni; la compatibilità tra strumenti impiantabili di qualsiasi altro tipo ed apparecchiatura di RM può essere verificata su siti appositi, come ad esempio “MR-safety”.
8. Le Pazienti con espansori mammari possono sottoporsi a RM (mammaria e non)?
La RM mammaria non deve essere effettuata in Pazienti con espansori per la presenza di artefatti metallici che possono oscurare anche parte della mammella controlaterale. Se indicato l’esame deve essere programmato dopo l’innesto della protesi definitiva.

Non è invece controindicata l’esecuzione di una RM di un distretto lontano dalla mammella, essendo l’espansore provvisto di parti che non risentono del campo magnetico.

9. I pazienti con protesi del cristallino (pregresso intervento per cataratta) possono sottoporsi ad RM senza particolari precauzioni?
Sì.
10. Perché prima della RM viene verificata la presenza e la sede di tatuaggi?
Alcuni tatuaggi contengono pigmenti a parziale contenuto ferroso, che possono scaldarsi all’interno del magnete e, se molto grandi, causare ustioni.

La localizzazione dei tatuaggi è importante se si trovano nel distretto oggetto di studio, perché la presenza dei tatuaggi può oscurare il tessuto vicino.

11. Come e quando fare una RM ad un Paziente claustrofobico?
La percentuale di Pazienti che non riesce a sottoporsi a RM per reale claustrofobia varia tra il 2 e il 5%. Le paure e le ansie dei Pazienti si riducono proporzionalmente alla pazienza e all’abilità degli operatori (l’apparecchio va mostrato, l’esame spiegato). Se il Paziente non riesce a rimanere tranquillo nel magnete per il tempo minimo necessario all’esame (valutato dal Medico Radiologo), insieme a lui va individuata un’indagine alternativa.

La pratica di sedare i Pazienti claustrofobici trova una giustificazione solo nell’assenza di un’indagine diagnostica alternativa.

12. In quali Pazienti è giustificata una RM in sedazione?
Prevedendo la presenza di un Medico Anestesista e l’impego di farmaci (ciascuno dei quali con indicazioni precise e potenziali effetti collaterali), la sedazione deve essere effettuata nei Pazienti con gravi disabilità e con patologie per cui non esistono indagini diagnostiche alternative.
13. La RM è prescrivibile a tutti?
La RM non è prescrivibile a tutti, perché nella migliore delle ipotesi (rachide, articolazioni) richiede un’immobilità totale di almeno 20 minuti, mentre negli esami più complessi (come ad esempio lo studio dell’addome superiore) implica attualmente una permanenza di circa 30 minuti nel magnete e numerose apnee di 10-15 secondi, possibilmente simili l’una all’altra. In generale più gli esami sono lunghi meno sono tollerati dai Pazienti e più sono gravati da artefatti da movimento e respiro, con conseguenze negative sulla possibilità diagnostica.
14. A chi spetta la decisione sul se e come eseguire una RM?
Come per tutte le indagini radiologiche, anche nel caso della RM è compito del Medico Radiologo valutare la richiesta, decidere se l’esame è indicato o sostituibile con un altro più efficace e stabilire come debba essere eseguito, per ottenere immagini non solo prive di artefatti ma della migliore qualità possibile in tempi accettabili.
15. Come si decide l’estensione dell’esame (esempio encefalo e midollo in toto, addome e pelvi)?
Una frequente causa di dubbi nei reparti di Radiologia è l’estensione dell’esame radiologico. Alcuni Medici prescrivono infatti esami molto estesi (tipo RM dell’encefalo e del rachide in toto, RM dell’addome completo o addirittura RM del torace, dell’addome e della pelvi) con diverse finalità cliniche.

Se è necessario un bilancio di estensione di una malattia neurologica, ad esempio demielinizzante, l’esame RM iniziale o di base può essere panoramico (encefalo e midollo cervico-dorsale, il midollo finisce a L1), mentre per i successivi controlli la sua estensione (solo encefalo, solo un segmento di midollo, esame completo) viene concordata tra Radiologo e Neurologo in base alla clinica ed al tipo di terapia (alcuni farmaci biologici, molto efficaci, devono essere sospesi se compaiono segni iniziali di intolleranza/effetti collaterali).

Quando la finalità della RM è la caratterizzazione di una lesione (ad esempio epatica o pelvica) l’esame può essere focalizzato sul distretto sede della lesione.

Se infine è necessaria la stadiazione di una neoplasia, pur esistendo uno specifico tipo di RM che prende il nome di RM whole-body (con indicazioni precise, metodica e sequenze dedicate, non disponibile in tutti i centri e con limitata risoluzione d’organo), può essere scelta una tecnica, come la TC, più diffusa, più rapida e con risultati migliori in alcuni distretti (ad esempio il torace).

16. Chi stabilisce con che apparecchio e come fare l’esame RM? Come si decide se l’esame va fatto solo senza o anche con mezzo di contrasto?
A seconda di come viene eseguito l’esame, la RM permette di guardare gli organi e le loro lesioni da diversi “punti di vista”: alcuni apparecchi (a bassa intensità di campo magnetico, 0.2-07 Tesla) sono nati per studiare solo parti periferiche del corpo, come le articolazioni, e non dovrebbero essere impiegati per valutare altri distretti, come ad esempio il midollo spinale e le radici nervose all’interno della colonna vertebrale.

La RM è un esame molto più operatore-dipendente di quanto comunemente si pensi: il Medico Radiologo può infatti decidere di focalizzarsi sull’anatomia o di esaminare la vascolarizzazione o altri aspetti metabolico/funzionali di una lesione, con sequenze acquisite dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto o sensibili alla maggiore presenza d’acqua nei tessuti patologici. In genere un esame RM è costituito da più sequenze diverse, ognuna in grado di valutare parametri precisi, la cui combinazione permette la diagnosi. Tutti gli esami RM e non solo quelli della prostata sono dunque multiparametrici.

Il mezzo di contrasto usato in RM è una molecola a base di Gadolinio, che modifica il segnale dei tessuti patologici. Esistono mezzi di contrasto con maggiore permanenza endovascolare ed altri, definiti epato-specifici, che hanno una parziale escrezione biliare. I mezzi di contrasto sono farmaci a tutti gli effetti e come tali devono essere considerati, per cui il loro utilizzo deve essere deciso dal Medico Radiologo di volta in volta sulla base del quesito clinico, degli esiti della parte pre-contrastografica dell’esame RM e del vantaggio diagnostico atteso.

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