Eravamo rimasti alla considerazione che la parte più complessa per la gestioni radiologica è rappresentata dai NP con caratteristiche indeterminate.

Ricordo nuovamente che si sparla di NP di risconto occasionale e non in pazienti oncologici e/o immunodepressi e non in programma di screening.

I NP  con caratteristiche indeterminate sono di  riscontro comune (8-51%), spesso più di uno, circa  nel 96% inferiori a 10 mm.

Per definire la possibile diagnosi e l’eventuale follow up di questi noduli occorre valutarne le  caratteristiche  morfologiche. In particolare:

1. grandezza
2. morfologia
3. localizzazione anatomica
4. broncogramma aereo
5. densità
6. crescita

A queste deve essere aggiunta la correlazione con i fattori di rischio del pazente (età, sesso, fumo di sigarette, esposizione a sostanze potenzialmente cancerogene, familiarità per cancro del polmone), meglio se in team multidisciplinare con gli altri Clinici che si occupano di tumore polmonare.

1. GRANDEZZA

Ø < 5mm     à rischio malignità 0-1%

Ø 5-10 mm  à rischio malignità 6-28%

Ø 11-20 mm à rischio malignità 33-60%

Ø > 20 mm   à rischio malignità > 60%

Le misure dei NP vanno espresse in millimetri, arrotondando al mm intero più vicino (4.5 mm = 5 mm).

I noduli di dimensioni inferiori a 3 mm non vanno essere misurati (micronoduli).

Per i NP solidi di dimensioni tra 3 e 10 mm, le dimensioni vanno espresse con un solo numero, che rappresenta la media della somma della misura dei due diametri massimi perpendicolari; va misurato per primo l’asse maggiore, quindi l’asse minore seconda una linea perpendicolare a  quella tracciata per l’asse maggiore.

Per i noduli solidi di dimensioni maggiori di 10 mm vanno misurati e riportati separatamente entrambi diametri massimi (misura bidimensionale). Qualora i maggiori diametri non siano rilevabili nel piano assiale possono essere utilizzati i piani perpendicolari (sagittale o coronale) in MPR, ma non piani obliqui perché poco riproducibili nel follow up.

In caso di noduli subsolidi di densità mista, con componente solida > 3 mm, questa va misurata separatamente con le stesse regole seguite nella misura del diametro complessivo del nodulo.

Nel follow up deve essere considerata significativa una variazione di misura di un diametro solo se di almeno 2 mm (per compensare piccoli errori di misura) . (1)

2. MORFOLOGIA

1. netti e regolari > B/metastasi
2. polilobulati > B/M (probabilità intermedia)
3. poligonale > B
4. sfumati e irregolari > M
5. corona radiale (irregolari) > M
6. pleural tags > M

(B benigni – M maligni)

3. LOCALIZZAZIONE ANATOMICA

• sede periferica subpleurica, con morfologia poligonale od ovoidale à alta probabilità di benignità
• lobi superiori à più probabilmente maligno, ma va associato alla morfologia (dd con granulomi)

4. BRONCOGRAMMA AEREO

Anche se il BA è normalmente associato a alterazioni flogistiche , il suo riscontro è possibile anche nell’adenocarcinima, con aspetto chiamato “buble like”

5. DENSITÀ

Il NP può essere solido, a vetro smerigliato o a densità mista (parzialmente solido).

La prevalenza di malignità varia:

NP SOLIDO  7%
NP NON SOLIDO 18%
NP IN PARTE SOLIDO 63%

Se sono presenti calcificazioni, quelle maligne hanno la caratteristica di essere eccentriche e irregolari .

6. CRESCITA

La crescita di un NP va valutata con i diametri, come spiegato, considerando che per il confronto dei diametri gli esami TC di follow up devono essere eseguiti con gli stessi parametri tecnici, e, meglio ancora comparando le variazioni del volume del NP , sempre in esami tecnicamente sovrapponibili.

A questo punto restano da proporvi le linee guida per il follow up dei noduli polmonari, che verranno trattate nella III parte.

BIBLIOGRAFIA

1. Recommendations for Measuring Pulmonary Nodules at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2017, 285(2):584-600.
2. Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1208–1214.
3. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.2013; 143: e93S-e120S